ブックタイトルvol.10viscacatalog

概要

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P.183の「商品お申込書」と一緒にFAX送信いただいた場合は医院様名・ご担当者様名・TELのみご記入ください。新聞折込・ポスティングチラシお申込書営業担当：日本ビスカ株式会社 FAX 0120-40-7716送れない場合はこちら03-5292-5150※赤字は必ずご記入ください。ご注文日年月日1医院様名2ご担当者様名3住所医院様・ご自宅〒-4医院様TEL 5医院様FAX6E-MAIL7日中ご連絡がつくご連絡先8代理店名（担当者名）9 HPアドレス10ロゴマークあり・なし11ご状況開業・移転・改装・継承・既存12ご開業・ご改築予定日※ご開業・ご改築の場合年月日13内覧会予定日※ご開業の場合日付：時間：14休診日診療時間表記方法：12時間表記（AMPM/午前午後）・24時間表記16チラシデザイン15※表タイプの場合診療時間月火水木金土日17新聞折込希望日月日（）18ポスティング希望日月日( )～月日（）まで※枠内に午前、午後の診療時間を「○」「/」でご記入ください。※5,000枚以上1,000枚単位で19枚数印刷枚数：枚、折込枚、ポスティング枚、お手持ち分枚ご注文ください。お手持ち分（は100枚単位です。）20配布エリア内容詳細（未決定項目は空欄で構いません）□院長先生ご挨拶（□おまかせ希望）□スタッフ募集看護師・歯科衛生士・助手・スタッフ・その他（）□地図最寄駅や目印（）地図の範囲最寄駅、バス停から・お車でのご来院を想定・ショッピングモール平面図・その他（）□診療科目例）歯科・矯正歯科□ロゴ□院長先生似顔絵□QRコード（院名・HPアドレスまたは電話番号）□内覧会プレゼント（）□写真（3点まで）医院様がご用意・イメージ画像を使用□その他・デザインに関わるご要望当社は、個人情報保護法に基づき、ここにご記入いただいた個人情報を適切に管理し、資料送付にのみ利用するとともに、本人の事前同意なしには、目的外の利用や第三者への提供などはいたしません。なお利用目的の範囲内で、当社から文書などを送信することを予めご了承ください。新聞折込、ポスティングがお約束どおり実施できなかった場合、配布できなかった枚数に応じて代金を返金させていただきます。予定どおり配布できなかったことによる賠償額は代金額を上限とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。ご注文者ご署名：P.170の注意事項を確認し、同意しました。smartcard@visca.co.jp179