ブックタイトルvisca_2015

概要

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195215ページの「商品申込書」と一緒にFAX送信いただいた先生は「※」が付いた項目に限り、ご記入の必要はございません。ご注文日　　　　　　年 　　 　月　　 　 日ビスカ スマートフォンサイト ご注文書※コピーしてご使用ください。ご注文シート枚数枚目／　　　枚中日本ビスカ株式会社 HP制作窓口 行※詳細は弊社からご連絡の上、お打合せさせていただきます。代理店名※ ご発注担当者名※※制作費・保守費は、上記代理店様を通してご請求させていただきます。当社は、個人情報保護法に基づき、ここにご記入いただいた個人情報を適切に管理し、資料送付にのみ利用するとともに、本人の事前同意なしには、目的外の利用や第三者への提供などはいたしません。なお利用目的の範囲内で、当社から文書などを送信することを予めご了承ください。裏面の注意事項を確認し、同意しました。ご注文者ご署名：校正用の「T E L｣｢E -mail」をご記入ください。ご連絡先T E L校正用アドレス院　　名医院様情報写真□医院外観　□受付　□診療スペース　□診療台□院長先生　□スタッフ集合写真　院長 あいさつ（ 110文字以内）院長氏名：キャ ッチコピー（30文字以内）6 枚まで掲載できます。チェック後、メールにてお送りください。お問い合わせ受付用メールアドレス□あり（ ） □なしスマートフォンサイト ご注文詳細ご注文デザインNO.パターン色〒診療科目住　　所F A XT E L間時療診診療日は「○」、休診日は「／」↓をご記入ください。月 火 水 木 金 土 日 祝～～～院長先生 ご芳名フリガナPCサイトURL